Modulo di adesione da restituire all’Agenzia delle Dogane – Direzione interregionale per il Lazio e L’Abruzzo al seguente indirizzo e-mail:  did.lazioabruzzo.comunicazione@agenziadogane.it  entro e non oltre 9 novembre p.v. 

Il sottoscritto sig._________________ (CF__________________________) in qualità di __________________della ditta ____________________________________________________, con sede in Via ____________________n°____________________ C.A.P.__________ Città________________Prov. (___), e-mail____________________________________ web site______________________________, Tel. Fax_________________________ con attività nel settore della __________________________________________________, titolare di autorizzazione (eventuale) con l’Agenzia delle Dogane (specificare natura ed estremi) _______________________________________________________________

					COMUNICA 

che parteciperà al convegno la “I mocrobirrifici tra normativa e prassi” che si svolgerà in data il 12 novembre 2015 alle ore 14.30 presso la sede della Direzione Interregionale Lazio e Abruzzo, Via dei Quattro Cantoni, 50 – Roma.

Ai sensi della L. 675 del 31.12.1996, autorizzo, attraverso la restituzione del presente modulo di ammissione, l’utilizzo dei dati ivi contenuti per le finalità relative all’evento. 
Data ……………………………………………… 
Firma del partecipante all’evento 

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Timbro e firma del legale titolare della ditta /legale rappresentante della società

		
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